医局崩壊

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医局なんて、はなから人事権なんて持っていませんよ。
持ってるのは、博士号を目指す組織である・・・それだけでございますな。「教室」ですから・・・。
その頂点に教授様がいらっしゃるわけ。
 
では、どうして事実上医局が人事をにぎることになっていったか 考えてみましょう。
 
かつてはですね、博士号というものが、医師にとってとっても大事なもので、まあ、今でも教授を目指すとすれば必須のアイテムだし、公立病院の部長クラスに博士であることを要件にしているところもありますが・・・とにかく 皆 博士になることを目指したわけです。
 
そうすると、大学病院には医師があふれてしまい、要するに食っていくのに困ったわけですな。一方で、地域病院なんかは医師がたりなくて困っている状況があったわけです。
 
さて、ここが大事なところですが、博士号は論文審査であって客観的なペーパーテストではないわけです。それはそう。医学の進歩に寄与するだけの独創的な研究成果をもって博士とすれわけですから、ペーパーテストなんかでとれるわけない。
 
で、その審査するのが教授であるわけです。人間の主観的な評価というわけです。だから、教授の心証というものが、とっても怖かった。教授がそんな気はなくても、皆が恐れてしまう.
 
話を戻しますと、そんなわけで、まず病院側から教室にofferがある。教室の方は医局員を食わせるのに困ってますから とりあえず飯の種とそれらの病院が映る。で、教授が言うわけですな。 「君しばらくあの病院に行ってくれないか・・・」と。教室員は将来の博士号のためにうんと言う。雇用関係はその病院の主宰すれ組織とその個人の間でなされるけども、実質は医局からの派遣になる。
 
それでは教室員の中で不公平だろうということになる。そこで皆で交代で廻ろうということになる。
ここに関連施設と関連施設ローテートというものが発生したわけです。実際に関連施設ローテートが始まると、これはこれで価値がある。
 
つまりどんな病院でも学ぶ所がないわけではない。見聞がひろまる。地域病院では全科診なければならないから 丁度今の臨床研修医制度のように総合的な知識も得られる。責任がかかるだけより厳しく身についていった。最もその方法が正しいかどうか検証できないが、とにかくそれで患者様が自分の責任で治っていくから自信になっていった。
 
知らないうちに、皆最初の博士号のことなどわすれてしまい。医局の価値というものが関連施設ローテートになってきた。
 
今回の臨床研修医制度で壊れたものは、この関連施設ローテートの部分というわけです。だから今 地域は困った。実は医局は困らない。人気のない所から引き上げていくだけ。地域自治体は、まあ、私の目からみれば、のんびりしている。疾病は今地域で起きているのに・・・まあ、それは別の問題でございますな。
 
さて、ここで、根本的に 博士号というものをどう考えるかということになってくる。そんなものなくたって医師は立派にやっていける。専門医というタイトルだってある。もっともこの専門医というタイトルも教授そのものか、関連施設の長が症例指導に関与するから医局とは切り離せないが・・・
 
言っちゃあなんですが、皆様、あっしは博士号も関連各学会の専門医も指導医も全て持ってますが、医師になって20年あまりすぎた、まあ、折り返し点ともいえる現時点でそれらを持っていない人と それほど待遇面で差はありませぬな。
 
では、なんでこれらをgetしていったかというと、将来に対する漠然とした不安があったからですよ。とっておくとなにかいいことあるかもしれないと考えた。だからなんとなく医局の言うことを聞いていた。つまりは僕が小心者であったということですな。
 
初期臨床研修医制度を終えた皆様、どうです。自分は将来絶対に博士にならないと、現時点で決めてしまうのはなにか寂しくないですか?
今までの医局の力とは、そんな気持ちの積分の上になりたってきたわけです。
 
この気の毒な大学院生は、大学院である以上は博士習得を目指していた。それは多分 将来に対する漠然とした不安があったから。だから厳しいバイトでも、皆の心証が悪くなる事が怖くて、受け入れていた。いや、そうは思わなくても、皆もやっているから惰性でドンドン仕事する。まあ、僕もかつてはこのくらいの労働は当たり前にやっていた。しかし、それは仕事を断らなかった自分の選択ということになってしまう。
 
知らないうちに、方法が目的、つまり奴隷的に働くことが目的になってしまって、頭が働かなくなってくる。そして、悲劇が起きる。この人の場合は交通事故だったけれども、医療事故も同様な環境で起きる。患者様も気の毒だし、医師も抹殺される。今まで生き残れた自分は運がよかったとおもう。
 
だったら、どうしたらいいのだろう。
 
一つは 本気で医師に労働基準法の運用をしてしまうこと。
 
まず手術制限と外来制限が始まるだろう。社会は驚くだろう。
でもそれは医師ばかりバッシングしてきたことの当然の報いだ。
 
我々は献身という誇りを持って仕事してきた。
 
でも、社会が その献身に対して用意したものは刑事罰と家族を含めた社会的抹殺なのだ。私自身は福島県の産婦人科逮捕事件で、学会が医学的に逮捕起訴はおかしいと指摘するその事例に対して、県が所轄署を表彰したことで ある程度まで心が折れてしまっている。
 
この大学院生の事例では、大学には負けて欲しい。大学はこれを機に労働基準法を厳格に運用すると宣言してしまおう。いいではないか。国に対しては裁判でやるだけやったのだから。その結果責任は裁判所にある。
そして、本当の勤務医遵法闘争が始まるのだ。外来は一週間待ち、手術は3年待ちだ!! ある程度までいったら待ち時間は平衡状態に達する。待てなかった人が亡くなってこの世からいなくなるからだ。こんな風に、1度、本当に破壊し尽くしてしまわないと世間はわからない。イギリスがそうであった。やっと反省したらしいが。
 
我々は神ではない。一人の人間なのだ・・・・
 
と、いいながら、人間だから、鬼にもなりきれない。
 
目の前に腹膜炎がいれば 助けざるを得ない。
 
 
・ ・・・結局出口がないか・・・・
 
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ベース医者
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今、その学位というものが
医局存在価値として厳しく評価されようとしていると思います。
 
医局は学位に価値を見出した人々の分の人数分を養う組織になるでしょう。
地域病院までいかんでようなりますな。
 
地域はどうするかな。
この先、都市部で医師が余っても、食うのに困っても、医局ローテートのようにリターンできることが保証されていなければ、若い人が絶対いかんですわな。
そのあたりで、自然に人材バンク用の別組織ができるのかしら。
うーん、わかりきっていたことなのに、新臨床研修医制度作った人たちがこの事態を想定外といっているのは噴飯物ではありますね。
 
結局、人材バンク用の別組織が医局にとって代わって・・・多分地域には厳しい労働条件になるでしょうね。だって博士を担保にした医局とちがって労働条件しか赴任の材料がないのですもの。
 
でも、皆 言うこと聞くかなぁ・・・
 
ん・・・大学院生の話とは関係ないか。
2006年09月10日
 
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― posted by 大岩稔幸 at 11:59 pm

自治体病院の行方

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平成の大合併で自治体病院はどうなる?
 
 平成の大合併も、行財政面での支援などが2005年3月31日までに合併が完了した場合に行うと定められていたため、既に一段落しシーズンオフとなっています。
 
 おさらいをしておきますと、平成の大合併とは、総務省が中心になって進めている市町村再編政策、市町村合併のことです。1950年代に進められた「昭和の大合併」にちなんで、今回は「平成の大合併」と呼ばれています。
 
 この大合併の狙いは、市町村の合併を進め大規模化することで、地方財政基盤の強化と効率化を進めるところにあります。その政策推進のため、市町村合併特例法の改正(1995年)によって、合併特例(合併後の財政支援など)が2005年までの時限立法として強化されました。地方の財政基盤の強化と効率化といえば、自治体病院も大きな論点にならざるを得ません。自治体病院は、赤字経営とスタッフ確保に頭を悩ませなければならない地方自治体の「鬼門」であるとともに、地方の生活基盤、ライフラインといった死守ラインの一部でもあるからです。
 
民間移譲が合併の前提条件
 今回は、平成の大合併に見られた自治体病院や地方自治体の動きを、具体的なケースで振り返ってみたいと思います。
 
 まず統廃合というより、民間移譲のパターンです。新潟市に編入された巻町では、2003年度末で約31億4000万円の累積損失を抱える町立病院の民間譲渡が合併の条件とされたため、引き受け手を公募し民間移譲となりました。大分市と合併した旧佐賀関町も、大分市が「町立病院を市立病院にしない」との合併条件を提示したため、佐賀関町は町立病院を合併前に民間へ譲渡しました。大が小を飲む形の前に、小さい方の病院を民間移譲する形の損切りを条件に市町村合併の合意を形成したケースです。先般財政破たんした夕張市はとどのつまりで、市立病院の実質診療所化、公設民管を決意しましたが、このように市町村合併前にちゃんと破たん予防をするところもあるわけです。
 
役割明確化で公立病院を存続目指すケースも
 もちろん、赤字でも公立病院として残せる場合は、残したいという地域のニーズもあるでしょう。山口県の旧光市と旧大和町の2004年度の合併は、がんばって2病院を残したケースです。2病院とは、市立光総合病院(13科、210床)と同大和総合病院(12科、280床)で、共に患者数の減少などで収益が伸び悩んでおり、市の病院事業会計は、2005年3月末現在で9億6300万円の累積赤字を抱えていました。
 
 新しい市の病院局の方針では、2病院とも存続させた上で、次のような中期経営計画を立て経営の効率化を図ることを決めました。老朽化した光総合病院を移転新築し、救急患者への対応や高度医療を担う急性期病院とする一方、大和総合病院は、長期入院やリハビリを中心とした慢性期(療養病床)病院とする。光総合病院の移転先は市中心部に新築し、大和総合病院が行っていた救急医療も担うため、250床程度に規模を拡大する。大和総合病院は、療養型病床の環境整備のため6人部屋を4人部屋にし、230床程度に縮小する。
 
 このような医療供給体制の効率化や療養環境整備で患者増、経営改善を目指すわけですが、新病院建設には100億〜150億円の事業費が必要とのこと。従来の起債残高(2005年3月末現在)は、光総合病院が16億8000万円、大和総合病院は30億円でしたが、これにさらに建設資金を投入していくわけで、一つ間違うと新地方自治体にとって大きな時限爆弾となりかねません。
 
要は「箱物」でなくマンパワーがカギ
 こんなケースもあります。当地石狩平野の北に位置する奈井江町は、町立病院が約10キロ離れた地域の中核病院である砂川市立病院と連携する協定を結びました。これは、市町村合併をしなかった同町が合併を目指す他市町村との広域連携の一環で、医療・福祉のエキスパートとして有名な北町長は「連携の実績を積み重ねていけば住民らの一体感も生まれる。それから合併しても遅くない」というお見合い路線であることを隠しません。
 
 人生いろいろ、地方も、地域医療もいろいろです。高知や岩手のように県立病院と市立病院の統廃合といった形まであり、自治体合併を超えた地域医療最後の生き残り策として自治体病院の再編成が真っ最中です。住民も医療者もまさに足下からやり方を考えなければならない時代です。
 
 そして、そのキーポイントは、箱物にうん億かけるのもそれはそれで必要な場合もありますが、マンパワーです。本当に地域のために、住民のために汗のかける環境を設定できなければ、医者をはじめとして医療者は寄りつきません。高度成長期、バブル期の箱物主義、重厚長大路線でなく、本当にサステナブル(維持可能)なシステム作り、コンテンツの工夫が最大の課題となっていることに気付く必要があります。
 
竹中郁夫の「時流を読む」
日経メディカルブログ
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/blog/takenaka/200609/501339.html Link

― posted by 大岩稔幸 at 10:36 pm

医師の収入と謝礼

HyakinthosDeath2

昨今、 医師の収入と謝礼が話題になることが多い。1999年以来の医療事故―過誤報道と裏腹にこの課題が論ぜられている。 行政もそろそろ医師の報酬が頭打ちではないかと指摘している。この話題に対しては以下の切り口で愚見を呈する。
 
1. 謝礼と医師の収入に対する社会評価の歴史
 
2. 消費者意識が高揚してきた現代での謝礼に対する認識
 
 
 
1.医師の収入については江戸時代に既に現代と似通った兆候が出ている。
 
当時、江戸幕府は宗教・ 寺院などには厳しい管理体制をひいていたが、庶民の医療政策などはなんら提示せずもっぱら「医は仁術」 というキャッチフレーズ的な宣伝が為され、その実践者を褒章したり、督励するのに用いていただけで、医師の資格をはじめ、 収入の規定などは放置していた。医師の報酬の主体は「患者の寸志としての薬礼・薬代」であった。 何時の時代にも暴利をむさぼろうという輩は絶えず、医師もまた例外ではなかったようである。 助けてやったのに薬礼が少ないと訴える医師も少なくなかったが、そういう場合の裁定に「医は仁術」は便利な言葉でもあった。 徳川時代から明治にかけての名医として名高い浅田宗伯はその家規に「薬価を問うものは拒絶すべし 夫(ソレ)医は仁術を旨とす・・・ 但し病者診志料を以って謝儀を致すものは敢えて拒まず」と記している。
 
しかし、 一般的には幕府の規制がなかったが故に、開業医師はひたすら増え、金銭欲を高め、遊楽、 華美を求めるものが後を絶たなかったと記されている。皆保険制度を無節操に飽食してきた現代に通じるものがある。ポルトガル宣教師、 ルイス フロイスは「日欧文化比較」で医師は「処方するのでなく自分の家から薬を届ける」、 「医師は試験を受けずに誰でも望むものはなりうる」と述べ、豊臣時代に既に徳川医師の原型があったことを示す。 ただ同時に見識のある優れた医師は積極的に“同僚批判”をおこなっていたことは現在にも見られないことで、 いまだ自律的な医師も少なくなかったのであろう。現在にも見られないグループ診療、同業組合的活動なども行われ、 仁術どころか積極的に収入確保を心がけていた。どうやら歴史的には「謝礼」は「仁術」と合わせて良質な医師の望むところであったが、 それゆえに“名医の疎誕譚(ソタンダン?世事に疎く気ままの意)”なる言葉も生まれている。 大学教授他の低報酬と地位への誇りはこの名残であろうか。
 
2.では現代はいかがか。
小生が大学院生時代、関経連の名士の教授往診に同行したことがあった。立派なお屋敷で、主人の居間で教授が診察し、小生は前室に控え、呼ばれて恐る恐る傍により診察介助を行ったものである。下がっていると袱紗に包まれた謝礼が小生に渡され、恭しく受け取ったが、当時で10万円以上あったと覚えている。もっとも、 教授は裕福な方で謝礼はもっぱら図書係りの小生に医学書、 雑誌購入用として渡された。まさにお抱え医師の伝統であった。以来、 ほとんど全ての医療機関では謝礼はいろんな形で継続され “無給医”の生活の糧でもあった。診療がシステム化されず、患者の重症化は主治医の泊まりこみケアーが常識であったのも謝礼の裏返しとも言える。医師が相対的に高給を取るようになり、一方、患者には消費者意識が生まれるとその解釈は変質し始め、
 
1) 謝礼不要説を唱える人
2) 相変わらず相対的に高額な謝礼を社会的地位から払う人 
3) 気が進まないが、それでも不安で渡す人
 
など細かく分かれている。 おそらく総中流意識が徹底するとともに、みんながさらに豊かになると3)のタイプは1)に移行し、二分化されるのであろう。 医師も自由業からサラリーマン化しており、“患者へののめりこみ” 度が低下するとともに謝礼など当てにする風潮は減少していく傾向にある。
 
今以上に医療事故、 賠償などが幅を利かしてくると矜持を維持することより、防衛?萎縮?医療が常態化し、謝礼など要らないから早く“患者離れ” したいという医師が増える。
 
収入や謝礼という断片はそれなりに折り合いがつくのだろうが、それ以前に失うことの重大性を今、 医師自ら自省することが肝要と考えるが。
 
改めてアダムスミスの時代に医師に課せられた 「プロフェッショナル フリーダムと社会的地位」を思い起こす。医師がプライドを失い、 サラリーマン化することは避けられないのだろうか。

― posted by 大岩稔幸 at 12:47 am

米国のプライマリケア医

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米国の医学校では、医学生で、一般内科や家庭医といった「プライマリ・ケア」に従事したいという人が激減している。ここ数年の減少ではなく、10年近く前からそうである。たとえば、家庭医研修のポジションは年々減っているが、減ったポジションの米国医学校卒業生の充足率はさらに下がっている。1997年には、7割以上の家庭医が米国の医学校卒業であったが、2006年には4割ちょっとである。その足りない分は、外国から充足する、というわけだ。
 
 また、内科の研修を終えたものは、一般内科に行くか、さらに専門分野に細分化されるかを決定するが、年々一般内科希望者が減っている。細分化された専門家になりたがる人のほうが、多いのである。
 
 給料が低い、仕事がきつい。多くの米国のプライマリ・ケア医は現状に不満である。不満の募る現場を見て、医学生がそんな進路に進みたいと思うわけもなく、悪循環は続く。
 
 米国の診療報酬は、日本と同じく「質」より「量」で決定される。たくさん患者を診ないと食っていけない。診療時間は短くなり、患者の不満は増し、医者のストレスはさらに増す、という悪循環。とはいうものの、彼らは日本の臨床医に比べれば労働時間も労働量も圧倒的に少ないのだが、まあ、どの辺が満足の域値かというところも、ある。米国の医師は、日本の医師に比べると金にはうるさいので、給料をどのくらいもらえるか、というのも大事な点だ。
 
 慢性疾患は増え続け、予防医療に必要なタスクも増え続け、プライマリ・ケア医に課せられた課題は増える一方である。現場では、アクセスを効率よくするなど工夫もされているが、全体の流れを押し返すには至っていない。
 
 米国の医療は誰かが旗を振って、プラン通りに進められているわけではない。州や連邦の行政、現場の医師や医療機関、保険会社、保険料を支払っている(あるいは支払っていない)企業、お金のある患者、ない患者、そしてゼネラリストとスペシャリスト。多くのキープレイヤーが各々の利害のために(もしかしたら、ただそれだけのために)、動き回り、その産物が、現在の米国医療だ。そこには、明日へのビジョンが見えない。ビジョンはなく、単に戦略や戦術だけが不気味に脚を伸ばして発達している医療。これが米国医療の本質である、と私は思う。
 
 日本のプライマリ・ケアが、米国から学ぶことはまだまだ多い。一方、米国型のプライマリ・ケアの模倣が、明るい未来を保証しないこと。というか、そうならない可能性の方が遙かに高いことを、知る必要がある。あとは、この現実から目を背けずに、信じたくないことにも目を背けずに、現実を見据えることである。中途半端な模倣を模索している一部の日本の医療界は、華麗な戦略や戦術に目を奪われて、もっともっと大事なことには、気がついていない。
 
 

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― posted by 大岩稔幸 at 12:23 am

男性の性嫌悪症

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変化しつつある「セックスレス」の原因
あべメンタルクリニック院長・阿部輝夫さんに聞く
 
千葉県浦安市で開業する阿部輝夫さんは,前任の順天堂大学浦安病院時代以来,日本で数少ないセクシュアリティを専門の1つとする精神科医として知られている。
 
大学病院時代,結婚してもセックスできない(する気になれない)という訴えをもつカップルが少しずつ増えていることに注目し,流行語にもなった「セックスレス」という言葉を初めて提唱したことは有名だ。 性のトラブルを訴える患者は徐々に増加し,セックスレスを訴える患者も同様に増加しているが,その原因として,かつてはゼロに等しかった男性の性嫌悪症が急激に増加しているという。
 
阿部さんは順天堂大学浦安病院時代に,性障害を主訴とする患者のうち,カップルで生活しながらも1カ月以上性交がないケースの増加傾向に注目し,1991 年に「結婚して同居しているにもかかわらず,身体疾患や特別な事情がないケースをセックスレス」とする定義を試み,その後94年に日本性科学会によってセックスレス・カップルは次のように定義されるようになった。
 
「特別な事情が認められないにもかかわらず,カップルの合意した性交あるいはセクシュアルコンタクトが1カ月以上なく,その後も長期にわたることが予想された場合をセックスレス・カップルという」
 
1991 年までの統計によるとセックスレスの主な原因は,勃起障害(32.9%),性的回避(14.3%),性嫌悪(8.6%)性欲低下(8.6%)などであり,このうち特に回避型人格障害が注目されたていた。つまりバイアグラが使われる以前の時代にあっては勃起障害がその第1の原因であることは当然と考えらたが,そもそも人間関係がうまく結べないためにセックスレスになるという新しいタイプが認められた。
 
当時の患者は「自分でマスターベーションしたほうが気楽。セックスは手続きが面倒」「こう言ったら,こう言われるのではないか」「失敗したら嫌われると思うと相手に近づけない」等々と訴えていた。
 
人間関係を作ることが面倒であったり,失敗を恐れるあまりにセックスもできないというタイプが回避型人格障害とは,ある特殊な性格傾向が基盤になって,失敗して「恥」をかくことを恐れるあまりにセックスもできなくなるというケースだった。
 
ところがセックスレスカップルの原因は最近になって様変わりを示すようになった。
 
阿部さんによると,さらに注目されるその男女別内訳で,性嫌悪全体では男性:女性は81人:146人と女性に多いものの6,7年前までは男性側の性嫌悪はほとんど経験なかたのが,最近では男性のほうに多いという。つまり「性嫌悪症といえば女性だけにみられると言って過言でなかったのが,そうした区別が全くなくなってしまった」。
 
男性81人は全員が「獲得性」(ある時まではセックスできていた),「状況性」(例えば相手が異なればセックスはできる),「心因性」(身体的疾患はない)であった。またパートナーの個人的欠点を嫌い,そのために生理的嫌悪感をもつようになった3人を除くと,それ以外のカップルでは,ふだんは仲のよい関係を維持しており,性的ニュアンスを含まなければ,腕を組んで一緒に買い物に出かけることも珍しくないような状況だ。
 
カップルに共通する傾向としては,パートナーに対する愛情の質が変化している点があげられる。つまり「結婚当初は“男女愛”であったのが,生活を重ねるなかで家族愛や肉親愛に変化して,パートナーを性の対象としては見なくなる傾向が認められる」と阿部さんはいう。
 
カップルで共同生活を続ける際,そこにセックスがあるのがふつうで,セックスレスはおかしいというのは,いわば“余計なおせっかい”であり,他人が口をはさむことではもちろんない。セックスレスでも当事者が満足していればそれで十分というのが当然であるが,阿部さんのもとにくるカップルは,セックスレスであることを悩んでいるのがややこしい。そして,これらのカップルは治療抵抗性が高く,要するに治りにくいのも大きな問題だ。
 
なぜ,かつては目立たなかった男性の性嫌悪が増えているのか。性治療に長く携わる阿部さんにも,その原因は分からないのが本当のところだという。

http://www.medical-tribune.co.jp/ss/2001-2-25/ssJan02.htm Link

― posted by 大岩稔幸 at 08:58 pm commentComment [1]

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