メメント・モリ

Holbein-death

ミヒャエル・ヴォルゲムート 『死の舞踏』1493年、版画

メメント・モリという言葉をご存じですか。
元々は「生きとし生けるものは必ず死ぬ。だから今を楽しく生きよう」という意味で使われたラテン語ですが、キリスト教の教えが広まり、ペストの流行があったりして「死を忘れるな」の意味で使われるようになりました。

 日本人に二人は一人ががんで死ぬ今、いろいろな物議を醸している「がん放置療法」で有名な近藤誠先生の『医者に殺されない47の心得、医療と薬を遠ざけて、元気に長生きする方法』が第60回菊池寛賞を受賞し、81万部売り上げた。
 この中にリビングウイル(自分が説明できなくなったときの「どう死にたいか」の希望)を書いてみようという章があります。

 自宅で亡くなる人12.4%、病院などの医療施設で亡くなる人80.8%、老人ホームや介護施設で亡くなる人4.3%(2009年厚労省発表)、電話で通報してから救急車が現場に到着するまでの時間平均約8分、通報から医療機関に収容するまでの時間平均約36分(2009年総務省発表)とのことです。

 近藤先生のリビングウイルを引用させていただきます。

「一切の延命治療をしないで下さい。私は今日まで、自由に生きてきました。好きなことに打ち込んで、幸せな人生でした。そして自分らしく人生を終えたいと思っています。今、私は意識を失っているか、呼びかけに少し反応するだけだと思います。すでに自力では、呼吸もほとんどできないかも知れません。このまま命が尽きても、何も思い残すことはありません。だから、決して救急車を呼ばないで下さい。すでに病院にいるなら、人工呼吸器を付けないで下さい。点滴もチューブ栄養も、昇圧薬、輸血、人工透析なども含めて、延命のための治療を何もしないで下さい。すでに行われているなら、すべて止めて下さい。もし、私が苦痛を感じているようなら、モルヒネなどの、痛みをやわらげるケアは、ありがたくお受けします。いま、私の命を延ばそうと力を尽くしてくださっている方に、心から感謝します。しかし、恐れ入りますが、私の願いを聞いて下さい。私は、この文章を、冷徹な意志のもとに書き、家族の了解を得ています。一切の延命治療をしないでほしい。この最後の願いを、どうぞ叶えて下さい。決して後悔しないことを、ここに誓います」。

 救急車を呼ぶかどうか、植物状態でも家族のために生きながらえるべきかどうか、死後の献体や臓器提供の意思表示がないなどの問題点もありますが、一つの考え方だと思います。

 少子高齢化の現代、「国があっての国民だ」という意見が聲發剖ばれていますが、2000年以上国がなかったユダヤ民族や世界中に進出した華僑の例もあります。「国民あっての日本国」のためには社会保障の充実が欠かせません。

 昔から、「医師は国手」とも言われて国のことを考えるのが医師の務めとも言われています。TPPや特区に市場原理持ち込む制度に反対し、子どもたちが日本に生まれてよかったと言えるように、教育費や医療費は無料に、障害者や病人が生活費や医療費に困らないように、そしていつか天寿を全うするその日まで高齢者が住み慣れたふるさとで健康に過ごせるように、私たち医師会員には、連帯と共生の地域医療を構築する義務があるのではないでしょうか。

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                   城北部 小野寺医院 池内 春樹
                   姫路市医師会報
                   No.368 平成23年9月1日発行

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― posted by 大岩稔幸 at 10:55 pm

女性のうつ病について

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 女性のうつ病生涯有病率は、その地域における男性のそれの約2倍に上ると言われている。うつ病の有病率に性差がみられる理由としては、女性ホルモンのモノアミンへの影響や視床下部―下垂体―副腎皮質系 (hypothalamic-pituitary-adrenal axis: HPA-axis) の脆弱性といった直接的な生物学的因子」や、ライフサイクル上に生じるさまざまな心理社会的因子の関与が示唆されているが、決定的な要因はいまだに明らかにされていない。
 性差を問わず精神科診療にはBio-Psycho-Social理論の観点からのアプローチが重要だが、女性の場合は特にここにジェンダーセンシティブな視点を取り込むことで、診断も治療もさらに一段、レベルアップすることができる。
 たとえば、女性の多様な人生行路や主婦・母・職業人といった複数の役割をもつことへの理解、月経や出産および心身の健康などがこの軸の重要なポイントである。

症状からみた女性のうつ病の特徴
 女性のうつ病の有病率が、男性の2倍である事実は、国際的にも普遍的であるとされている。厚労省のデータによれば、わが国においてもうつ病・躁
うつ病(双極性障害)の患者数は男女ともに年年増加しており、女性患者の割合もまた微増している。
女性におけるうつ病の有病率を押し上げている要因としては、
女性の方が症状を訴える敷居が低い
初発年齢が女性の方が低い
一回のエピソードの罹病期間が長い
再発・慢性化しやすいので見かけ上の頻度が高い
女性は疾病に対してより援助探索行動をとりやすい

これらの要因を勘案したとしても、なおうつ病の有病率は女性の方が高いと考えられている。これは、女性は男性と比べて多様性のある人生を送るため、それに伴う心理社会的なストレスも多いことも関連していると考えられる。(図2)

 女性に多く見られる症状としては、非定型うつ状態と身体症状(自律神経症状)がある。非定型うつ状態は過食や過眠、鉛のような体のだるさ、イライラ感などが主症状として現れるものである。また、女性は男性より自律神経症状を中心とした身体症状を前面に訴えることも多い。身体症状の優勢化はうつ病の診断を遅らせる一つの要因となりうる。例えば更年期女性が非定型うつ状態に相応する症状や自律神経症状を訴えた場合、「不定愁訴」として更年期障害の範疇で見過ごされてしまう可能性があるといったことが挙げられる。

女性のうつ状態、うつ病の見立て(図3)
 この図より、鑑別診断・合併症診断から経過型、症候学的特徴、心理社会的ストレスなどすべての過程と、治療において性差の観点が必要であることが分かる。
 鑑別診断や合併症診断で特に注意が必要なのは、女性に多く認められる、あるいは女性特有の身体疾患である。子宮筋腫や子宮内膜症、不妊症、乳がんなどで行われるホルモン療法に伴う気分失調のほか、鉄欠乏性貧血、甲状腺機能障害や膠原病、アルツハイマー型認知症といった女性に多い身体疾患においても抑うつ状態はしばしば認められる。
 うつ状態は身体疾患やその治療の過程でも幅広く出現する症状であり、生物学的・心理社会的両面からの包括的なアプローチが重要だが、中でも女性のうつ状態では女性ホルモン値や甲状腺ホルモン値、血清鉄のチェックは初診の時点での必須事項である。
 月経や妊娠出産に関連するうつ病は、女性特有のうつ病として捉えることができる。また、結婚・出産・子育てやそれらの両立に関する負荷など女性のライフサイクル上で起こるさまざまな危機に加え、DV(ドメスティック・バイオレンス)や性的被害など女性特有のトラウマの影も見過ごすことはできない。

女性特有のうつ
1.月経に関連するうつ病
 月経10日〜数日前から、頭痛、腰痛、腹痛、乳房痛、むくみなどの身体症状や自律神経症状、あるいは抑うつ、不安、イライラ感などの精神症状が出現し、月経の開始とともに症状が消えていくものを月経前症候群(pre-menstrual syndrome: PSM)という。
 月経前不快気分障害(pre-menstrual dysphoric disorder: PMDD)はその重症型として捉えられており、ICD-10では「他の特定の気分障害」に分類されている。PMDDの症状はPMSに比べて身体症状よりも精神症状が優位であり、反復性の感情コントロール不全やアルコール過飲、性的逸脱行動などで事例化することもある。治療はPSM、PMDDともに疾患に関する心理教育や運動、食事療法によるセルフケアの強化のほか、選択的セロトニン再取り込み阻害剤(selective serotonin reuptake inhibitors: SSRI)による薬物療法が有効とされる。漢方薬も頻繁に使用されている。

2.妊娠とうつ病
 妊娠がうつ病にとってリスクであるかどうかの結論は出ていないが、妊娠期とは「女性にとって幸福を感じる時期」であるため精神疾患が増悪することは少ないとの意見が趨勢であり、妊娠とうつ病をキーワードとする研究領域では、産後うつ病のほか、妊娠中の服薬によるリスク、あるいは薬剤の乳汁移行などのテーマに関心が集まりやすかった。
 しかし、近年の研究から、妊娠中のうつ病は産後うつ病発症の危険性を3倍に高め、また出産前のケアを不十分にし、妊婦の低栄養状態、自殺とも関連が深いことが指摘されるようになるなど、楽観できるものではないことが分かってきている。
 妊娠期のうつ病は早産や低出生体重児の危険性をはらむことがあり、患者にとっても胎児にとっても十分な治療が必要であることは言うまでもない。
 一方、妊娠中の薬剤暴露の問題もまた看過されるべきではない。現在、妊娠期の薬物治療に関して一定の判断基準は存在しないが、うつ病に限らず妊娠期に薬物を使用する際には、これまで蓄積されたデータに基づき、胎児への薬物暴露の影響を最低限にしながら母体の精神の安定を目標にした治療が日値様になる。
 薬物を中止した場合、最も懸念されるのは、やはりうつ病の再発であり、妊娠時や妊娠初期に薬物療法を中止した女性の75%に大うつ病の再発をみたとの報告や、近年では重症うつ病の既往のある全対象集団の43%が治療中止後妊娠期間中に再発をみたとの報告もある。

3.産後のうつ病
 DSM-IV-TRでは、産後うつ病は「産後の発症の特定用語」の中で「産後4週間以内に発症した気分障害」として定義されているが、いつまでを「産後」とするかは研究者や診断基準によって異なる。おおむね産後6週間前後(多くは2〜5週目)までに発症するものを産後うつ病とすることが多い。鑑別を要するものに、マタニティー・ブルーズ、産褥期(産後)精神病がある。
 マタニティー・ブルーズは分娩後3〜10日の間に起こる。理由のない涙もろさ、気分の落ち込み、過敏性の亢進、情緒不安定であり、通常は自然軽快する。
 産褥期精神病は分娩後2〜3週間に生じる急性精神病状態であり、産後うつ病から移行することがある。産後うつ病の治療としては、既往をもつ女性では産後直ちに抗うつ剤治療を開始することが推奨されている。
 授乳に関しても、妊娠初期の服薬と同様のジレンマが起こりやすい。なぜなら、ほとんどの抗精神病薬は母乳中に移行するからである。この母乳中への移行の問題は妊娠初期における催奇形性の問題と同様に現時点では明らかに有害という報告は少ないが、安全であるという保障はない。うつ病の再発は育児にも多大なダメージを与えるため、安易な服薬中止は避けるべきである。

4.閉経期(更年期)におけるうつ病
 40〜50代の更年期にあたる女性のうつ状態をみたときは、「更年期障害としての抑うつ状態」と「更年期に発症したうつ病」の双方の視点を持つことが重要である。具体的には、月経パターンや身体症状、精神科および婦人科の既往歴を確認し、他疾患の鑑別に並行して血液検査で女性ホルモン量を測定する。
 その数値から更年期障害が疑われる場合やホットフラッシュなどの血管作動性症状があれば、ホルモン補充療法などの更年期障害の治療を優先する。
 一方、抑うつ症状が明らかであったり、性ホルモンが更年期パターンでなかったりする場合には抗うつ剤(SSRI・SNRI)などの抗うつ剤治療を先行する。
うつ病に更年期症状が重なることで、更年期女性のうつ症状が複雑、遷延化する可能性も考慮すべきである。

女性のうつ病に対する薬物治療のポイント
 女性に限らず、うつ病患者に抗うつ剤を処方する際には、有効性と忍容性の面から女性にとって有用性の高い薬物を選択していく工夫が必要である。
 その一つは薬物相互作用の少ない薬剤の選択である。女性に多い疾患として乳がんや片頭痛があるが、SSRIと併用注意となっているものがある。また、肩こりに処方される筋弛緩薬の一部も同様である。
 さらに、服薬アドヒアランスを妨げるものに体重増加や月経不順があるので、これらにも注意を向けるべきである。最初に処方される薬は薬物療法全般への印象を決定づけやすい。その後の薬物療法へのモチベーションも見越した上で適切な薬剤を選択したい。

おわりに
 近年、うつ病の多様性とその個別治療の重要性が叫ばれるようになったが、患者が女性である場合には、さらに患者個々の生物学的側面や心理社会的側面にも配慮した、包括的・大局的なアプローチが必要である。

女性のうつ病を診療する場合のポイント
1. 生物学的性差・心理社会的性差を考慮した見立てと治療
2. 甲状腺機能障害を見落とさない
3. 月経前症候群・月経前不快気分障害、産後うつ病、更年期うつ病は
女性に特有なうつ病である。妊娠中のうつ病も軽視できない。
4. 治療には有効性と認容性の両面からSSRIが第一選択薬となるが、
中でも薬物相互作用や体重増加、月経不順といった副作用が少ない薬剤
の選択が望ましい。

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だまし絵 サメが6匹いるらしい












監修:東京女子医科大学付属女性生涯健康センター 所長
   加茂 登志子 先生
もっと知りたい うつ病のこと

― posted by 大岩稔幸 at 10:54 pm

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